Всем привет! Мысль об этой истории пришла спонтанно – не так давно одна девушка написала о том, что её ожидания от работы воспитателя в детском саду не оправдались, и что она очень и очень разочарована в современной системе дошкольного образования, а также в современных детях и их родителях, в частности. Я не воспитатель, я медик, и хотела бы описать все «прелести» работы современного медика, а также отличие настоящей работы медицинского работника от ожиданий студента, основанных на знаниях, полученных во время обучения в вузе или колледже. Медики, уверена, меня поймут, все остальные – просто почитайте и поймите, насколько отличаются ожидания современного студента медика от суровой реальности медицинского работника в наше время.
Итак, начнём с того, что обучение студентов-медиков является более суровым и строгим, нежели обучение студентов других вузов и колледжей. Медикам как бэ сразу дают понять, что условия им предстоят собачьи, и изо всех сил на это намекают и не дают расслабляться. Наверное, это хорошо, иначе влиться в профессию было бы очень сложно. Белый халат обязателен на всех медицинских и околомедицинских дисциплинах (историю и философию можно посещать без халата, физкультуру само собой тоже). На некоторых кафедрах обязательно носить шапочку, плюс на некоторых клинических дисциплинах (типа хирургии, акушерства, травмы и др.) требуют к халату ещё и хирургический костюм. Само собой, всё должно быть надлежащего вида, чистое, поглаженное. Дежурить по ночам приучают со второго курса, дежурства строго обязательные. Конечно, можно и не «отбывать» на дежурстве все положенные часы, просто брать подписи за шоколадку у дежурных врачей и медсестёр, но это ещё больше оторвёт студента-медика от реальности перед тем как попасть в больницу на работу.
Преподаватели-медики, в основном, люди крайне шутливые и юморные. Ко всему относятся с юмором, ко многим вещам – с чёрным юмором, что, в общем, не может не радовать, всей пошлятине, которую они знают, студенты-медики учатся с первых дней обучения. Стыдливость и скромность из студентов-медиков буквально вышибают, и, если, ты пришёл эдаким стыдливым ботаном, зажмуривающимся при слове «секс» и краснеющим при словах «член» и «влагалище», то можно быть уверенным, что «освободишься» через 6 лет ты абсолютно раскрепощённым человеком, не знающим стыда ни в чём. И это тоже, наверное, правильно. Медик не должен стесняться, особенного того, что естественно.
Что касается конкретных знаний о теле человека, о нормальной и патологической физиологии человека, о клинических дисциплинах, которые изучают болезни человека и т.д. и т.п., то не надо думать, что медиков кто-то насильно этому учит. В принципе, дело добровольное, и можно, поверьте, можно, закончить медвуз абсолютным Кваркус грабус вульгарус (дуб дубьём обыкновенный), просто посещая занятия и создавая видимость присутствия на них. Не стоит исключать также так называемых «блатных» - медицина, зачастую, дело семейное, и детки профессоров и преподавателей желают также стать медиками, поэтому имеют неоспоримое преимущество перед всеми остальными. Не надо думать, что в медицине отметки за фамилию не ставят – ставят, и ещё как. Тем, кто не обладает красивой (или не очень) фамилией преподавателя, но имеет деньги, также «покоряются моря». В годы моего обучения расценки были вполне официальными, и, скажем, сдать биохимию на «три» на втором курсе стоило 3 тысячи рублей. А училась я давно, ту же биохимию сдавала 15 лет назад, вот примерно прикиньте, насколько сейчас выросли цены.
Но, несмотря на это, хочу успокоить аудиторию – не все, далеко не все студенты-медики «покупают» экзамены или сдают их благодаря светилам-родителям. Всё-таки большая часть сдаёт самостоятельно, пусть и не с первого раза. Я один раз пересдавала экзамен, ничего страшного не произошло, просто попался ужасный билет и препод был не в духе. Не доучила, что скрывать. Да и открою маленькую (или не открою, кому как) тайну, выучить всё в медицине невозможно. Медики учатся всю жизнь.
Однако, несмотря на то, что многие студенты самостоятельно сдают экзамены, это вообще не означает у них наличия клинического мышления и того, что он сможет стать хорошим врачом. Это мы с вами плавно подходим к основной теме данной истории.
Клиническое мышление – это способность врача мыслить в отношении конкретного пациента и его конкретных проблем. Лечить надо не болезнь, описанную в учебнике, а конкретного человека. Т.е., в учебниках написано одно, там везде и всюду описан несуществующий больной, у которого имеются все классические симптомы. На деле всё бывает гораздо сложнее, симптомы могут быть, могут не быть, могут быть стёртыми, могут сочетаться с симптомами других заболеваний, и, мысля клинически, врач должен разгадать этот ребус под названием «диагноз».
Многие студенты-медики не идут даже в клиническую интернатуру, потому что не умеют мыслить клинически. Да, многие из них отличники, они вызубрили все классические симптомы наизусть, и знают наизусть цикл Кребса, а также химическую формулу циклопентанпергидрофенантрена, но, столкнувшись с больным, имеющим и другие симптомы, они просто не могут связать одно с другим и поставить диагноз. Хорошо, если студент-медик это понимает и идёт в интернатуру не клиническую. Например, на кафедру биологии или химии, гистологии или анатомии и т.д. Там не надо сталкиваться с пациентами и ставить им диагноз. Но если студент-медик, не обладающий клиническим мышлением, упрямо прётся в терапию, хирургию, или, не дай Боже, в акушерство или ещё куда, - тут-то мы и сталкиваемся потом с этой категорией врачей (пациенты меня поймут, это когда на приёме вы лучше врача знаете, что с вами).
Не без гордости скажу, что клиническое мышление имею, поэтому выбрала себе клиническую интернатуру. После торжественного вручения дипломов, фоточек на память с ректором и проректорами, банкетика, обнимашек с однокурсниками, наступает суровая медицинская реальность – студент-медик идёт в интернатуру. Сначала сдаётся экзамен, потом происходит распределение. Меня распределили в большую, самую большую больницу города и области. Надо было скакать по отделениям (1 месяц в каждом отделении), и ходить за врачами, требуя знаний. Никто там и не собирается тебя чему-то учить – если ты хочешь и нуждаешься в знаниях – ходишь за врачами сам. Поэтому, увидев сериал «Интерны», где Андрей Евгеньич интернов погоняет и изо всех сил обучает и заставляет дежурить, - долго смеялась, насколько же отличается это всё от реальности. Месяц я откровенно проскучала в пульмонологии, делать не давали ничего, кроме как заполнять истории болезни. Поэтому, когда начмед вызвала всех интернов к себе и сделала заманчивое предложение – поехать работать в больницу рангом пониже, но уже быть там настоящим врачом, - я не раздумывая согласилась.
Моё новое место работы было раз в 10 меньше предыдущего, там было всего 4 отделения, обшарпанные стены, тесные палаты, не отвечающие никаким на свете санитарным нормам, хмурые медсёстры, не желающие поднять свою попец абсолютно ни ради чего. В отделении на 80 коек работал один заведующий. На вопрос, а как же так можно, он ответил просто – «А кто будет работать, все ушли». Это было первой непоняткой, как же так можно, ведь на 6 курсе нам рассказывали про врачебные ставки и нормы, и что на врача-терапевта в отделении должно приходиться не более 25 человек пациентов. Ага, щаззззз)) Да, чисто на бумаге мы лечили по 25 пациентов, но на деле… В зиму в отделении открывался рассадник бомжей, подобранных скорой, их тоже должен был кто-то вести и лечить. Бомжей в палаты не клали, так как обычные больные возмущались (и их, я вам скажу, можно понять!), они лежали в коридоре. По закону в отделении не может находиться больных больше, чем заявлено коек. Т.е., 80 коек – 80 пациентов. Если больше – страховая компания начнёт возмущаться, что врачи приписывают услуги, и нагрянут проверки. Положить больше пациентов, чем есть коек, на бумаге, было нельзя. Но начмед старательно отчитывала нас, молодых-зелёных, за отказ бабушке-гипертонику, которую скорая привезла с нормальным давлением. Говорила, что так нельзя, что бабушка после криза нуждается в наблюдении. Истерики родственников, пациентов которых не положили, тоже можно понять, ведь скорая им рассказывает тоже самое, как серьёзен гипертонический криз и как важно наблюдение после него. Да, всё красиво и вроде как нужно. Но как вместить бабушку в отделение, в котором на 80 койках уже лежат 95 пациентов, об этом она нам не сообщала. Это основная проблема всех больниц России.
Бомжей не положить нельзя. То есть, если скорая его привезла, то выписать пациента или отказать ему в госпитализации, можно только отправив домой. ДОМОЙ, но не на улицу. Не у всех бомжей есть дом, поэтому они дружно складировались в коридор нашего отделения. Несмотря на то, что перед тем, как положить, санитарки приёмного покоя, матерясь похлеще портовых грузчиков, отмывали и санировали их вшивые головы, им выдавалась чистая одежда, но запах всё равно от них стоял ужасный. Почти все они плохо ходили (или отмёрзшие конечности, или алкогольная полинейропатия), поэтому мочились под себя, оправлялись тоже. Санитарка в отделении была одна в сутки, и, матюкаясь, не хуже, чем опять же, портовые грузчики, высказывала дежурному врачу о том, что ей не приплачивают за 10 обоссанных бомжей, и что столько больных на неё одну – не хилая такая переработка. Врачи всё понимали, кивали головами, но сделать ничего на этом уровне нельзя. Пару раз пациенты жаловались в ГорЗдрав, присылалась проверка, бомжи были на это время ликвидированы в травму (у них там целые 3 палаты специально оборудованы для данного контингента), проверка показала, что бомжей в отделении нет и жалоба не обоснована. Всё.
То, что расскажу далее, обычного человека шокирует. И меня, как молодого врача, тоже шокировало тогда. Теперь я отношусь к этому… никак. Спокойно и безразлично, а тогда даже плакала от собственной безысходности. Если привозят умирающего пациента, с 4 стадией рака, то его класть категорически запрещалось. Об этом нигде не было написано, но, когда я два раза получила от начмеда устный выговор за то, что повышаю смертность отделения и больницы в целом, мне пришлось подчиниться. Да, да, да. Автоматически, если ты положишь умирающего, через пару дней он умрёт, не по нашей вине, конечно же, но дрюкать будут больницу за смертность. Не любят у нас в Министерстве здравоохранения смертность высокую в стационарах. И категорически, всеми любыми способами рекомендуют от неё избавляться. Вот и начмед, устно и очень строго, под угрозой увольнения, запретила госпитализировать умирающих раковых больных, даже при наличии у них болевого синдрома – это в нашей стране задача участковых врачей, выписывать морфин, сказала она мне тогда.
Вот. То есть то, чему меня учили 6 лет, о том, что врач (и любой медик) должен быть милосердным и справедливым, можно было выкинуть фтопку. В первый же месяц работы меня научили хладнокровно отказывать в госпитализации умирающим пациентам, бабушкам после гипертонического криза, но с упрямым постоянством госпитализировать бомжей.
Зарплата на время интернатуры была маленькой – 4000 рублей на тот момент, прожиточный минимум. Поэтому я брала дежурства. Да и не только поэтому, мягко исходили намёки от начмеда и заведующего, что пора. Мол, шаришь неплохо, можно начинать. Дежурить интерну одному нельзя, но когда нельзя, но очень надо – то можно. Т.е., по бумагам, дежурил или начмед или заведующий, или любой другой врач, у которого есть сертификат терапевта, но находилась в отделении я. Т.е., понимаете уровень ответственности? Я, зелёный интернишка, которая бегала при случае в реанимацию с кардиограммами за советом, имела право на всё. Отказать, принять. Лечить, не лечить. Казнить нельзя помиловать – помните? Страшно, но тогда хотелось учиться и познавать. Начмед и заведующий всегда были на связи, если что можно было позвонить спросить, что делать. С утра под моей подписью во всех историях болезни и журналах расписывался тот, чья фамилия была указана в графике дежурств. Часто даже не проверяли. Верили на слово. Но если вдруг среди больных появлялся недовольный, отчитывали меня как настоящего доктора. Хотя недостаток знаний был на лицо, и они должны же были это понимать…
Что касается лечения пациентов. Лекарств не было. Ну, то есть как. Лекарства были, но давать их можно было только тем, кто не может сам купить себе лекарства. А это пресловутые бомжи и некоторые скандальные пациенты, знающие свои права. Ну и на экстренную помощь, скажем, на отёк Квинке всегда лежал преднизолон и супрастин, а на впервые возникшую мерцалку – кордарон и гепарин. Но после оказания первой помощи, пациенту писался длинный список из лекарств, которые надо было купить. Да, и надо ли говорить, что лекарства имелись только самые дешёвые, практически все российского производства, и зачастую, не помогающие. Пациенты часто сами просили, доктор, ну выпишите что-нибудь получше, сами купим.
Лечат врачи по стандартам. Т.е., есть специально разработанные стандарты, при которых, например, при гипертонии, обязательно назначение таких-то препаратов. Их все обязательно надо вписать в лист назначений, даже если пациент не приобрёл их и не принимает. В целом, медсёстры старались следить за приёмом лекарств, но это сложно, когда часть пациентов принимают свои лекарства, а часть – те, что раздают медсёстры. Да и нигде, ни в истории болезни, ни в листе назначений нельзя было упоминать, что пациент не купил лекарства. Можно было просто написать в истории болезни – не принимает лекарства, или отказывается от принятия препаратов – это чтобы обезопасить себя, вдруг прокуратура, а в истории болезни заведомо написано, что пациент отказывается, какие к врачу, мол, претензии?
Что ещё описать… Пациент может отказаться письменно от всех видов помощи. Доходило до абсурда, приедут в больницу и от всего отказываются. Зачем ехали тогда? В памяти до сих пор мальчик из травмы (травматологи вызывали на консультацию) 22 лет, родители которого отказывались от переливания крови во время операции. Мальчик, само собой, умер. А родители сказали, что во всём виноваты врачи-недоучки. Жалоба даже была, разбирательство, само собой, врачи были оправданы.
Много ещё есть чего описать, буду дополнять историю или пояснять в комментариях.
Ну как вам? Ожидание сопливого врача-интерна далеко от реальности, поверьте мне. Я тоже думала, что, придя на работу, я, такая-растакая, в беленьком халатике, улыбаясь и мило беседуя с пациентами буду спасать жизни и получать бесчисленные благодарности. В суровой действительности всё сразу оказалось не так, как я себе представляла. Когда врач приходит работать, мало кого интересует его так необходимое клиническое мышление и умение ставить правильные диагнозы. По мнению начальства, врач должен прежде всего уметь писать и юридически адекватно мыслить. Врач должен быть жестоким и по правовому грамотным, чтобы суметь принять правильное решение. Правильное не только для конкретного пациента, а для пациента, для самого врача, для всего отделения и больницы в целом, и, также для всей системы здравоохранения.